HRT a kardiovaskulární systém
Ischemická choroba srdeční (ICHS) je nejčastější příčinou úmrtí ve vyspělých státech. U mužů incidence stoupá progresivně zhruba od věku 35 let, u žen je vzestup zaznamenán až po 55. roce života či po kastraci. Z této věkové závislosti u žen prokázané Framinghamskou studií lze logicky vyvodit potenciální ochranný účinek estrogenů.
Nedostatek estrogenů v menopauze vede k proaterogenním změnám. Exogenně podávané estrogeny jsou schopny pozitivně ovlivnit aterogenezi, agregaci destiček i cévní tonus.
Obecně uznávané antiaterogenní změny navozuje HRT v lipidovém spektru. Perorální estrogeny způsobují pokles LDL-C (frakce cholesterolu v lipoproteinech o nízké denzitě) a zvýšení hladiny HDL-C (frakce cholesterolu v lipoproteinech o vysoké denzitě). Zároveň zvyšují hladiny triglyceridů, což ale nemá klinický význam s výjimkou případů iniciální hypertrilglyceridémie. Transdermální estradiol způsobuje obecně nižší pokles LDL-C a nižší vzestup hladin HDL-C bez vzestupu či dokonce s poklesem hladin triglyceridů. Přidání gestagenů s androgenní aktivitou v běžných dávkách, ačkoli neovlivňuje změny LDL-C, způsobuje snížení pozitivního efektu perorálních i transdermálních estrogenů na HDL-C. Přidání progestinů bez androgenní aktivity neovlivňuje estrogeny vyvolané změny lipidového profilu.
V přehledu populačních studií estrogenní substituční terapie a ICHS do roku 1987 byl prokázán pokles celkového relativního rizika (RR) na 0,56. Shodně metaanalýza z roku 1998 ukázala snížení rizika ICHS pro ERT na 0,7 a pro EPT na 0,66.
Studie HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study) měla ověřit účinek HRT v sekundární prevenci ICHS. Jednalo se o randomizovanou dvojitě slepou prospektivní studii, do které bylo zařazeno dvakrát 1380 žen s ICHS a poměrně vysokým průměrným věkem 67 let. Jedné skupině bylo podáváno 0,625 mg konjugovaných equinních estrogenů (CEE) s 2,5 mg medroxyprogesteronacetátu (MPA) kontinuálně, druhé placebo. V průběhu 4,1 roku trvání studie se nesnížil výskyt koronárních příhod v léčené skupině. V prvním roce trvání studie bylo dokonce v této skupině pozorováno více koronárních příhod než ve skupině placebové. Méně koronárních příhod se objevilo až ve 4. roce sledování. Nulový až negativní účinek HRT v sekundární prevenci ICHS kontrastuje s příznivým ovlivněním lipidového spektra (snížení LDL-cholesterolu o 11 % a vzestup HDL-cholesterolu o 10 %).
Studie Women´s Health Initiative (WHI) byla prezentována jako jedna z dlouho očekávaných studií o vlivu HRT na primární prevenci ICHS. Do studie byly v letech 1993 - 1998 zařazovány ženy ve věku 50-79 let minimálně 6 měsíců po menopauze. Po minimálně tříměsíčním přerušení léčby bylo zařazeno i 26 % žen, které již HRT užívaly. Studie probíhala ve dvou základních liniích - čistě estrogenní léčba pro ženy po hysterektomii a kombinovaná estrogen-gestagenní terapie pro ženy s dělohou.
Větev s estrogen-gestagenní substitucí ve složení 0,625 mg CEE a 2,5 mg MPA byla po 5,2 roku trvání studie předčasně ukončena pro převahu nepříznivých účinků léčby nad placebem. V souboru 8 506 uživatelek a 8 102 kontrol bylo zjištěno zvýšení rizika karcinomu prsu, ICHS, cévní mozkové příhody a tromboembolie. Preventivní vliv na zlomeniny krčku kosti stehenní, karcinom endometria a kolorektální karcinom nepostačil v této studii k vyvážení negativ. Jiné faktory spojené s estrogenním deficitem (urogenitální trofika, kvalita života pacientky, subjektivní spokojenost) nebyly sledovány.
Také estrogenní větev studie WHI byla uzavřena předčasně po 6,8 (5,7-10,7) roku s odůvodněním, že další pokračování již nepřináší nové údaje, není sice překročeno žádné stanovené riziko, ale riziko ICHS se nesnižuje.
Jak observační studie u žen vyžadujících HRT pro akutní klimakterický syndrom tak reanalýza WHI ve věkových kohortách ukázala, že pokud není proces aterogeneze rozvinut, lze mu estrogenní substitucí předcházet. To tedy platí jen pro časný start HRT – nejpozději do 5 let od menopauzy.
Metaanalýza 30 randomizovaných studií provedených mezi roky 1966 a 2002 zahrnující 26 708 žen ukázala, že HRT snižuje celkovou úmrtnost ve skupině do 60 let, ale nikoli u starších žen.
Recentně studie Kronos Early Estrogen Prevention Study (KEEPS) a Danish Osteoporosis Prevention Study potvrdily, že při časném startu má HRT protektivní vliv před ischemickou chorobou srdeční.
