Andropauza

– skutečný klinický syndrom?

Prof.MUDr.Josef Donát,DrSc.

Porodnicko-gynekologická klinika PKN Pardubice

Andropauza u mužů je svým významem zcela odlišný termín než menopauza u žen. Menopauza je poslední fyziologická menstruace v životě ženy. Je zcela přesně definována a probádána včetně etiologie a relativně akutní symptomatologie, která v období kolem menopauzy vzniká. Rychlý pokles pohlavních hormonů - progesteronu a estradiolu- během perimenopauzy a začátku postmenopauzy je zapříčiněn patofyziologickým mechanismem, který je dobře znám. Andropauza neoznačuje nic posledního v životě muže, jde o postupný proces stárnutí, který je někdy označován jako mužské klimaktérium. Pojem mužská menopauza, vykytující se v cizí literatuře, není vhodným označením.

Zatímco u ženy pokles tvorby estradiolu v ovariích nastává u všech žen poměrně rychle, většinou během jednoho roku po menopauze, u muže sérové hladiny testosteronu klesají s věkem, pomalu a se značnými individuálními rozdíly. Je to velmi pomalý a dlouhotrvající proces a je zde daleko obtížnější korelace se symptomy než u žen. Mužský klimakterický syndrom, termín, který existuje již 70 let, je charakterizován příznaky, které není jednoduché diferencovat od některých na věku závislých odchylek obecného zdraví. V těchto příznacích většinou dominují nespecifické potíže, nejčastěji psychického rázu, jako deprese, úzkostné stavy a poruchy paměti, zatímco návaly horka a potu, pokles libida a erektilní dysfunkce se zdají být přímo spojené s hypogonadismem. Jiným důležitým aspektem je schopnost odvrátit následky poklesu pohlavních hormonů hormonální terapií. Jak víme, hormonální terapie je velmi dobře účinná u žen užívajících estrogeny, ale jen částečně účinná u mužů užívajících testosteron. Na jedné straně problematická diagnóza a poněkud neúčinná léčba vyvolává diskuze, jestli má u mužů nějaký význam. Dalším důležitým aspektem androgenní terapie je její bezpečnostní profil. Byly zkoumány hlavní diskutabilní otázky včetně karcinomu prostaty, polycytemie a kardiovaskulárního systému, ale výsledky byly obvykle bez jednoznačných závěrů.

Kontroverze ohledně termínu mužské menopauzy se odrážela v zajímavých článcích pro a proti, publikovaných v posledním desetiletí v zahraničních časopisech. Někteří autoři podporují koncept mužské menopauzy, založený na faktu, že pouze 1% zdravých mužů ve věku 20-40 let má za a/ testosteron pod 11 nmol/l (320 ng/dl), které teprve dovolují akceptovat definici hypotestosteronového stavu, za b/ 50% mužů starších 50ti let je hypotestosteronemických při srovnání s vrcholem koncentrací volného testosteronu u mladých mužů a za c/ hypotestosteronemie ve stáří je spojena s tělesnými i psychickými symptomy, stejně jako s některými metabolickými změnami jako je obezita a zhoršení dalších parametrů kardiovaskulárního rizika a pokles svalového objemu a kostní hmoty.

Na základě historických údajů autoři, kteří jsou proti konceptu mužské menopauzy, upozorňují, že spojení symptomů s hormonálními hladinami nevykazuje příčinnou souvislost s tím, že muži s vysokým příznakovým skóre mají často normální hladiny testosteronu.

Uvádějí rovněž příklady ze studií, kde i podávání fyziologicky odpovídajících dávek testosteronu starým mužům, nemělo ve vztahu ke kostní hmotě, svalové síle a sexuální aktivitě přesvědčivé výsledky. Pravděpodobné vysvětlení posledně zmíněného problému je, že až 80 % případů erektilní dysfunkce má jinou medicínskou příčinu. Vzhledem ke zranitelnosti starých lidí je zvažována možná role somatopauzy s poklesem sekrece růstového hormonu a insulin growth faktoru stejně jako účinky indukované častými endokrinními poruchami, zejména hypothyreoidismem a diabetem mellitem. V závěru tito autoři tvrdí, že analogie ženské menopauzy nepomůže k pochopení a léčbě problémů stárnoucích mužů.

V požadavku výzkumu vztahu mezi testikulární endokrinní funkcí a tělesnými, psychickými a sexuálními symptomy mužského stárnutí byly provedeny mnohé rozsáhlé populační studie.

V jedné z nich Švédové zkoumali prevalenci různých symptomů částečného androgenního deficitu u 370 mužů ve stáří 55-75 let a srovnávali je s koncentracemi testosteronu a volného testosteronu (Spetz et al., Menopause 2007). Symptomy spojené s hypotestosteronemií byly v tomto souboru časté, ale výsledky ukazovaly pouze na spojení mezi třemi symptomy a hladinami testosteronu v krvi, a to u návalů horka, pracovního výkonu a poklesu síly. Finská studie s názvem The Turku Male Aging Study (Huhtaniemi et al. Hormones /Athens/ 2008)

zahrnovala více než 1000 mužů vce věku nad 40 let. Analýzy ukázaly, že množství otázek kolem důležitosti poklesu produkce testosteronu odpovídajícímu věku, zůstává dosud nezodpovězeno. Jako příklad slabá korelace nízkých hladin testosteronu se symptomy nastupujícího hypogonadismu otevírá otázky, jaké správné metody by měly být použity k vyšetření adrogenního stavu stárnoucích mužů. Výsledky studie z Turku ukazují, že vysoké hladiny testosteronu nejsou rizikovým faktorem pro aterosklerózu.

Multicentrická studie s názvem European Male Aging Study (EMAS) soustřeďující 3369 mužů s průměrným věkem 59,7 roků hodnotila stav zdraví na základě dotazníku, tělesných a kognitivních testů a biochemických a hormonálních vyšetření (Wu et al.,N Engl J Med 2010). Podle současných znalostí bylo vytypováno 32 položek EMAS dotazníků, které je možno považovat za možné příznaky androgenního deficitu. Přesto pouze u devíti symptomů byl potvrzen vztah k hladinám celkového a volného testosteronu s významnými rozdílnostmi mezi symptomatickou a asymptomatickou skupinou. Symptomatologie zahrnuje tři sexuální symptomy (pokles počtu ranních erekcí, snížení frekvence sexuálních myšlenek a erektilní dysfunkce), tři tělesné symptomy (neschopnost vyvinout výraznou fyzickou aktivitu, například v běhu, zvedání těžkých předmětů nebo při účasti v namáhavých sportech, neschopnost ujít více než 1 km a neschopnost klečet a shýbat se) a tři psychologické symptomy (úbytek energie, sklíčenost a únava) a řadu dalších symptomů, které nejsou spojovány s mužskou menopauzou, jako poruchy spánku, špatná koncentrace, pocity méněcennosti, nervozita a úzkost. Údaje dovolují stanovení prahových symptomů, kterými jsou tři sexuální symptomy a limitace aktivní tělesné síly, při nichž je detekován pokles hladin testosteronu při hladinách 8,013 nmol/l (2,33 ng/ml) pro celkový testosteron a 160,28 pmol/l (46,81 pg/ml) pro volný testosteron. Přesto pouze tři sexuální symptomy mají syndromové spojení s klesajícími hladinami testosteronu. Inverzní vzájemný vztah byl pozorován mezi vzestupem počtu sexuálních symptomů a poklesem hladin testosteronu. Závěr studie byl, že pozdní nástup hypogonadismu aktuálně postihuje pouze 2% mužů a definují ho nejméně tři sexuální symptomy, spojené s nízkými hladinami testosteronu v krvi.

Změny hormonální rovnováhy ve stáří, označované jako adrenopauza, somatopauza a andropauza, ukazují možné spojení symptomů z fyziologického poklesu hladin androgenů a symptomů z pozdního mužského hypogonadismu. Hladina celkové testosteronu nižší než 11 nmol (3,2 ng/ml) a volného testosteronu pod 220 pmol/l (64 pg/ml) jsou s největší pravděpodobností příčinou orgánových nebo funkčních symptomů.

Otázka diagnostiky a léčby potíží stárnoucího muže má více méně podobný charakter jako diagnostika a léčba potíží klimaktéria u ženy. Rozdíl je pouze v charakteru poklesu hladin estradiolu u žen a testosteronu u mužů a rozdílný přístup k hormonální terapii. Zatímco přístup k hormonální léčbě u žen v klimaktériu a v postmenopauze je přesně určen a je znám poměr prospěchu a rizika léčby v různých fázích postmeopauzy, indikace léčby testosteronem u mužů není tak jednoznačná. Jednoznačné není ani hodnocení poměru prospěchu a rizika při této hormonální léčbě. Faktem je, že v klinickém obrazu klimakterického syndromu u muže dominují symptomy sexuální, z nichž muži nepříznivě vnímají především poruchy erekce. Hormonální vyšetření může naznačit potřebu léčby testosteronem u hypogonadních stavů, ale samotné poruchy erekce lze dnes řešit nehormonální medikací nebo operační intervencí.

Andropauzu a hormonální deficit u stárnoucího muže nelze zaměňovat s andrologií. Andrologie, jako více méně samostatný obor, vzešla především z urologie a kupodivu i z gynekologie. V historickém pohledu to byl prof. Hans Pusch z Rakouska, který definoval andrologii jako speciální medicínskou disciplínu, zabývající se poznáváním a vyšetřováním plodnosti, vývojem a hormonálními poruchami. S nadsázkou a v určitém pohledu by andrologie mohla být postavena na roveň gynekologii. Hormonální deficit andropauzy však má jiný charakter a jiný způsob léčby než hormonální deficit postmenopauzy. Androgenní deficit však může mít podobnou symptomatologii v oblasti vazomotorických a psychických potíží. Mnohem výrazněji do symptomatologie mužského klimaktéria zasahují sexuální symptomy, ty jsou v převážné většině případů dominantní a pro ně většinou muži vyhledávají pomoc lékaře. Tím lékařem může být praktický lékař, sexuolog, urolog, ale i gynekolog, specializující se na mezioborovou klimakterickou medicínu. Problématika klimaktéria ženy a muže se dotýká řady medicínských oborů. Že působnost klimakterické medicíny, zahrnující menopauzu i andropauzu, přesahuje a vybočuje z rámce gynekologie a urologie, je dnes nepochybné a vyplývá z toho i existence národních a mezinárodních společností pro menopauzu a andropauzu. Evropské základy klimakterické medicíny u muže byly položeny v Rakousku. Stěžejním populárně odborným dílem, které komplexním způsobem na 350 stranách zhodnotilo problematiku mužského klimaktéria, byla kniha Der Mann 2000 (Die Hormon-Revolution) autorů Siegfried Meryn, Markus Metka a Georg Kindel, vydaná v roce 1999 ve Vídni. Ta ukázala nejen současný stav znalostí endokrinologie stárnoucího muže, ale nástinila i cesty dalšího výzkumu.

Aktuální, ale dosud ne zcela jednoznačně vyřešená je především otázka hormonální léčby u muže při prokázaném androgenním deficitu. Hormonální léčba, pokud je vůbec podávána, je výlučně androgenní, nejčastěji testosteronem. Ta je však stále ještě provázena obavami z karcinomu prostaty a komplikována nedostatkem vhodných aplikačních forem a dávek testosteronu. Výše uvedená kniha rakouských autorů v kapitole Die Oestrogene des Mannes však poukazuje na skutečnost, že příznakem stárnutí mužů je i pokles tvorby estrogenů. Myšlenka estrogenní terapie u mužů však nenašla širší uplatnění.

Andropauza a stárnoucí muž se dostávají do popředí medicíny už druhé desetiletí. Jsou to především světové kongresy s názvem The Aging Male, které od roku 1998, kdy se konal první světový kongres v Ženevě, přinášejí nové poznatky a nová doporučení. Kongresy ukazují rozsah zdravotní problematiky stárnoucího muže, význam prevence metabolických poškození a nutnost mezioborové spolupráce v národních i mezinárodních podmínkách. Andropauza se úzce dotýká i problematiky medicíny proti stárnutí, kdy je častým námětem programů světových Anti-Aging konferencí.

Několik evropských společností, které se zabývají stárnoucím mužem, publikovalo svá doporučení na toto téma, včetně principů hormonální léčby (Wang et al. ISA, ISSAM, EAU, EAA and ASA recommendations,Aging Male 2009). Nicméně přetrvává dojem, že v této problematice není dosud zcela jasno a že guidelines těchto společností pro androgenní substituční terapii hypotestosteronemie ve stáří nejsou dosud všeobecně akceptována.