Česká Menopauzální a Andropauzální Společnost

Osteoporóza

Osteoporóza je nejdůležitější dlouhodobou změnou spojenou s menopauzou. Svými důsledky ovlivňuje morbiditu a mortalitu žen vyšší věkové kategorie. Kostní tkáň je systém velmi dynamický, který je průběžně remodelován. Do 25 - 30 let převažuje novotvorba kosti, později resorpce. Po menopauze se metabolismus kosti zrychluje, zvyšuje se novotvorba, ale mnohem více se zvyšuje resorpce kosti a vzniká postmenopauzální osteoporóza. Postihuje převážně trabekulární kost. Při tomto typu osteoporózy ztrácí 75 % žen 2 % kostní hmoty za rok, zbývajících 25 % ztrácí až 6 % (fast loosers). 

Typické pro klimakterickou osteoporózu jsou kompresivní zlomeniny obratlů, zlomeniny krčku kosti stehenní a zlomeniny zápěstí. Zlomeniny krčku femuru jako nejzávažnější komplikace osteoporózy mají 15 % mortalitu do 6 měsíců a způsobují 50 % invalidizaci postižených.

Diagnostika osteoporózy

Denzitometrie může odhalit ženy se sníženou kostní denzitou (bone mineral density, BMD). Umožňuje monitorovat účinnost léčby. Denzitometrie je indikována zejména u žen ve vysokém riziku osteoporózy – dlouhodobá léčba kortikoidy, tyreopatie, léčby antikonvulzivy, miniheparinizace, kuřáctví, poruchy příjmu potravy, nízký body mass index, věk nad 65 let. Doporučeným vyšetřením je dvoufotonová absorptiometrie (DXA). 

Ultrazvukové měření kostní denzity patní kosti, které je významně levnější metodou než DXA, prokázalo v několika studiích schopnost predikce zlomeniny krčku kosti stehenní. Přesto je tato metoda v současnosti považována za orientační. 

Kostní denzita je hodnocena pomocí T-score (odchylka od průměrné hodnoty BMD mladé dospělé osoby) a Z-score (odchylka od normy pro daný věk a váhu). Hodnoty mezi -1 až -2,5 odpovídají pásmu osteopenie, nižší pásmu osteoporózy. 

Význam rizikových faktorů, které považujeme za indikaci k denzitometrii lze vyčíslit. Pracovní skupina WHO vyvinula Fracture Assessment Tool (FRAX®) jako internetový nástroj kalkulace desetiletého rizika osteoporotické zlomeniny (http://www.shef.ac.uk/FRAX). FRAX® používá rizikové faktory: věk, pohlaví, BMD krčku femuru (není nezbytná), Body Mass Index (BMI), anamnéza zlomeniny, současné kouření, konzumace alkoholu, užívání glukokortikoidů, sekundární osteoporóza (neléčený hypogonadismus u mužů i žen, idiopatický střevní zánět, prolongovaná mobilita, orgánová transplantace, diabetes I. typu, neléčená hypertyreóza), revmatoidní artritida a anamnéza zlomeniny proximálního femuru u rodičů. 

U pacientek s osteoporózou by měl být vyloučen primární hypeparatyreoidismus (parathormon, kalcium, fosfor, alkalická fosfatáza v séru, odpad kalcia za 24 hodin v moči), sekundární hyperparatyroidismus při renální insuficienci (clearance), myelom, leukémie a lymfom (krevní obraz s diferenciálním rozpočtem, sedimentace, elektroforéza sérových proteinů), hypertyreoidismus (hormony štítné žlázy), hyperkortizolimus (kortizol). 

Markery kostní přestavby mohou přesněji a hlavně rychleji ukázat, zda pacientky reagují na zvolenou léčbu. Jejich vyšetření a interpretace patří do rukou osteologa. 

Prevence osteoporózy

Účinnost estrogenů jako antiresorbčních léků, které normalizují kostní obrat na premenopauzální úroveň, byla dokumentována řadou kontrolovaných studií sledujících efekt hormonální substituční terapie (HRT) na BMD. Účinek HRT vykazuje závislost na dávce. Estrogeny mají dokumentovanou účinnost na snížení rizika vertebrálních i periferních zlomenin, a to jak u žen časně postmenopauzálních, tak u žen delší dobu po menopauze. Z epidemiologických studií vyplývá maximální ochranný efekt estrogenů v prevenci zlomenin při zahájení jejich podávání v prvních pěti letech po menopauze, tedy dříve, než dojde k významnému úbytku kostní hmoty s ireverzibilními perforacemi kostních trámců. 

Vyhlášení Státního ústavu pro kontrolu léčby z prosince 2003 nedoporučuje používat HRT jako lék první volby v prevenci postmenopauzální osteoporózy pro převahu rizika nad přínosem v této indikaci. Povoluje jej u žen, které nesnáší jinou léčbu. Neuvádí však, co je míněno jinou léčbou. Nepřihlíží ani k rozdílům v jednotlivých skupinách HRT v dávkování či složení. V České republice je pro prevenci osteoporózy vedle HRT registrován pouze tibolon a raloxifen.

Raloxifen je doporučován jako lék první volby u žen ve vysokém riziku první zlomeniny mladších 70 let. Je zdravotními pojišťovnami hrazen pouze v indikaci léčby. Dle studie MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation) brání ztrátě kostní hmoty a snižuje riziko osteoporotických zlomenin osového skeletu. Snížení nevertebrálních zlomenin je prokázáno jen u žen s anamnézou vertebrálních zlomenin. Nevýhodou je srovnatelné riziko tromboembolické nemoci jako při HRT a možnost pohloubení příznaků klimakterického syndromu u žen v perimenopauze. Výhodou je přibližně 60% snížení rizika karcinomu prsu srovnatelné dle studie STAR (Study of Tamoxifen and Raloxifen) v rizikové populaci s účinkem tamoxifenu a nulové zvýšení rizika ischemické choroby srdeční i cévní mozkové příhody prokázané ve studii RUTH (Raloxifen Used for The Hearth study). 

V managementu prevence osteoporózy nesmíme zapomínat na nefarmakologické metody – dietu s dostatkem vápníku a vitaminu D, cvičení, minimalizace kouření. 

Léčba osteoporózy

Doporučení léčbě osteoporózy z roku 1999 (Guidelines Writing Group of the Bone and Tooth Society) stavělo HRT do role léku při rozvinuté osteoporóze či osteopenii s anamnézou zlomeniny. Nicméně tento pozdní start je zatížen významným kardiovaskulárním rizikem. Pokud diagnostikujeme osteoporózu v perimenopauze je její čistě estrogendeficitní podklad nepravděpodobný. Zde je nutné důkladné vyšetření k vyloučení jiné sekundární osteoporózy. Nález postmenopauzální osteoporózy při HRT je důvodem k označení pacientky za nonresponders a je třeba léčbu změnit. Dle současné úpravy jsou lékem volby pro léčbu postmenopauzální osteoporózy bisfosfonáty a raloxifen, přestože dle účinnostních dat by to měl být stroncium ranelát a denosumab.

Bisfosfonáty mají prokázánu účinnost na kostní denzitu ve všech predilekčních místech zlomenin, ale nikoliv na snížení rizika fraktur ve všech predilekčních místech. U některých preparátů existují i data pro dlouhodobé (7 - 10 let) užívání. Někteří autoři se obávají při velmi dlouhém užívání přílišné mineralizace skeletu vedoucí ke vzniku adynamické kosti případně vzniku atypických fraktur. 

Raloxifen má účinnostní data jen pro osový skelet a na periferii jen pro ženy s anamnézou vertebrální zlomeniny, hlavně však je zatížen rizikem tromoboembolické nemoci shodným s HRT.

Opuštěny byly preparáty s fluoridy.

Pro ženy s pokročilou osteoporózou s prokázanými osteoporotickými zlomeninami či s nesnášenlivostí klasické léčby je pojišťovnami hrazena léčba stroncium ranelátem nebo monoklonální protilátkou proti RANKL (Receptor activator of nuclear factor NF-kappa-B ligand) denosumab, která se aplikuje subkutánně jednou za 6 měsíců. 

Rekombinantní parathormon je určen pro komplikované případy osteoporózy a lze jej předepisovat jen v osteologických centrech.

V léčbě je ještě významnější než v prevenci podávat kalcium a vitamín D. Vitamin D vedle ovlivnění metabolismu vápníků také prokazatelně snižuje riziko pádu a zvyšuje svalovou sílu, což je pro prevenci zlomenin významné. Samotný vápník bez současného podávání vitamínu D ale zvyšuje riziko infarktu myokardu. Přílišná dávka vitamínu D může vést k rozvoji nefrolitiázy. K funkční přestavbě skeletu je také nezbytné jeho přiměřené zatěžování pohybem a dostatečný příjem bílkovin, který zejména v seniu není vždy samozřejmostí.

Autor: MUDr.Tomáš Fait,Ph.D., Gynekologicko-porodnická klinika 1.LF UK a FN Praha.