Alternativní léčba klimakterického syndromu

Prof.MUDr.Josef Donát,DrSc.

Porodnicko-gynekologická klinika Pardubické krajské nemocnice

Slovo alternativní můžeme definovat jako výsledek volby, výběr mezi dvěma možnostmi. V případě léčby symptomů klimakterického syndromu je to léčebný způsob nebo technika, kterých lze použít jako náhradu nebo doplněk klasické hormonální terapie.

Dnes se běžně v cizích, zejména amerických odborných publikacích setkáváme s termínem Klasické a alternativní metody (CAM). Kategorie CAM byla v USA definována v dokumentu Zpráva o alternativních lékařských systémech a technikách, vypracovaná pro Státní ústav národního zdraví a Oddělení alternativní medicíny. V současnosti jde o kategorii mezinárodně uznávanou. Alternativní léčebné metody se stávají stále oblíbenější, zejména v souvislosti se závěry první, estrogen-progestinové větve studie WHI (Women´s Health Initiative), které dokumentovaly určité zvýšení rizika hormonální léčby, zejména ve vztahu k riziku karcinomu prsu a riziku tromboembolických příhod. Vedle obav z hormonů se na hledání alternativních způsobů léčby uplatňuje i neúspěšnost hormonální léčby u určitého procenta žen s klimakterickým syndromem.

Alternativní metody můžeme rozdělit do několika kategorií:

1. Fytoestrogeny a fytohormony

2. Psychofarmaka

3. Fyzikální metody (akupunktura, elektronalagezie, lázeňská léčba)

4. Alternativní výživa a diety, zahrnující vitaminy, minerální doplňky, konkrétní diety

5. Speciální lékařské systémy, například homeopatie, tradiční asijské lékařství, ajurvédská medicína a naturopatie

V klinické praxi mohou jednotlivé alternativní metody najít uplatnění především pro značnou rozmanitost příznaků, individuální odlišnost jednotlivých případů a přes rozdílnou účinnost alternativních metod. Přesto největší praktické uplatnění ze všech alternativních terapií má v s současné době léčba fytoestrogeny, fytohormony a psychofarmaky, často i ve vzájemné kombinaci. Nutno však připomenout, že nejde o léčbu estrogenního deficitu, ale o léčbu vazomotorických, případně psychických příznaků klimakterického syndromu.

Fytoestrogeny

Fytoestrogeny jsou přírodní rostlinné substance podobné svým účinkem 17 beta-estradiolu. Jednotlivé substance fytoestrogenů patří k různým biochemickým třídám. K nejdůležitějším patří:

-               Lignany

-               Isoflavony

-               Coumestany

-               Lactony

-               Steroly

Existují stovky rostlin obsahujících fytoestrogeny, z nichž některé jsou dobře známé, jako sójové boby, červený jetel, lékořice, lněné semínko. Vysoká koncentrace lignanů a isoflavonů je v luštěninách, zvláště v sóji, v celozrnné pšenici, semenech a ořechách. Hlavním zdrojem vysoce koncentrovaných fytoestrogenů jsou rovněž sójové boby a jejich deriváty. Vzhledem k různým druhům sójových bobů jsou rozdílné i koncentrace důležitých fytoestrogenů, jako je daidzein, genistein a glycetin.

Zdá se, že vyšší příjem isoflavonů v potravě je jednou ze složek zdravějšího životního stylu. Srovnávací epidemiologické studie vykazují nižší výskyt kardiovaskulárních nemocí v zemích východní Asie. Sójové produkty významně snižují množství krevních lipidů, v množství více než 30 gramů sójové bílkoviny denně snižují celkový cholesterol, LDL-cholesterol a triglyceridy, přičemž fytoestrogeny se na tomto účinku podílejí 60-70 %.

Řada epidemiologických studií ukazuje významně nižší výskyt malignit prsu, endometria, tlustého střeva a prostaty v Japonsku ve srovnání s populací západních zemí. Vedle nízkého rizika vzniku karcinomu prsu mají typy karcinomů, které se u japonských žen vyvíjejí, nižší malignitu a všeobecně lepší prognózu. Ve srovnání se ženami západních zemí u nich vzniká méně metastáz a mají nižší úmrtnost. Rovněž nižší výskyt karcinomu prostaty u japonských mužů ve srovnání s muži západních zemí je přičítán fytoestrogenům. Fytoestrogeny mají s největší pravděpodobností i ochranný účinek před vznikem karcinomu tlustého střeva. Zatímco u japonských žen se incidence karcinomu tlustého střeva pohybuje mezi 6,7 – 8,1 na 100 000 žen, incidence u japonských emigrantek na Havajských ostrovech je 34,2 na 100 000.

Všechny dostupné literární odkazy a závěry mezinárodních menopauzálních

společností prokazují příznivý účinek fytoestrogenů na celou řadu symptomů klimakterického syndromu a dokazují, že tyto látky nemají proliferační aktivitu klasických estrogenů, navíc mají účinek antiestrogenní.

Jsou to především isoflavony, jejichž molekuly jsou podobné estrogenům a váží se na estrogenové receptory. Nejsou však totožné s klasickými estrogeny a nevykazují proliferační účinek na prs a endometrium. Endometrioza, myomy, benigní onemocnění prsu, ale ani karcinom prsu nejsou kontraindikací jejich užívání.

Určitá slabá selektivní estrogenová aktivita bez vlivu na estrogen dependentní mléčnou žlázu a endometrium je pro fytoestrogeny nevýhodou a výhodou zároveň. Pro slabou estrogenní aktivitu nemůžeme fytoestrogeny považovat za alternativu hormonální léčby. Jejich účinek na akutní symptomy klimakterického syndromu je slabý. Mohou zmírnit nebo i odstranit akutní příznaky klimakterického syndromu, ale nemohou léčit estrogenní deficit.

Nelze jim upřít ani určitý pozitivní účinek v prevenci vzniku metabolického syndromu, mají pozitivní vliv na krevní lipidy, zejména na HDL cholesterol.

Nejistý účinek mají na sliznice, zejména v urovaginální oblasti. Jejich účinek však není účinkem placeba, i když i ten je třeba brát v úvahu. Dle dostupných pramenů účinek fytoestrogenů účinek placeba převyšuje.

Přínos léčby záleží na každém individuálním případu, na druhu a dávce fytoestrogenů. Prostředky pro fytoterapii nejsou identické a nelze jejich léčbu paušalizovat, je třeba respektovat jejich složení a případnou interakci s jinými léky. Lze je kombinovat s hormonální léčbou. Je však třeba respektovat výchozí hormonální situaci u každé pacientky. Pro léčbu fytoestrogeny nejsou vhodné ženy po chirurgické kastraci ani po předčasné menopauze. Indikační oblast tvoří ženy s kontraindikací hormonální léčby, ať již je to karcinom prsu nebo období po něm, hluboká žilní trombóza či velké riziko obojího. Další velkou indikační skupinou jsou ženy s dyslipidémií a ženy, které se klasické hormonální léčby bojí nebo ji z jakéhokoliv důvodu odmítají.

Léčba fytoestrogeny by zvláště v prvních třech měsících neměla být poddávkována, k výraznému zlepšení potíží dochází se značnou individuální rozdílností často až po 2 nebo 3 měsících užívání. Teprve pak lze při nezlepšení vazomotorických symptomů považovat léčbu za neúčinnou.

Běžně doporučovanou dávkou je 40-50 mg isoflavonů z červeného jetele nebo 60 mg isoflavonů ze sójových klíčků. Extrakt se sójových klíčků vykazuje přibližně o 20 % vyšší estrogenní aktivitu než extrakt ze sójových bobů. Standardizovaný sójový extrakt v denní dávce 120 mg sójových izoflavonů má na vazomotorické potíže klimakterického syndromu podobný účinek jako konjugované estrogeny.

Subjektivní zlepšení potíží však není vždy tím nejobjektivnějším hodnocením, je třeba hodnotit celkový zdravotní stav včetně hladin cholesterolu a lipidů v krvi, a konečně i kostní denzitu u žen ohrožených osteoporózou. Fytoestrogeny nejsou lékem osteoporózy, jejich význam spočívá jen v doplnění preventivních opatření před osteoporózou chránících. Poměrně malá účinnost fytoestrogenů je však na druhé straně vyvážena tím, že jejich výhodou je naprostá bezpečnost jak vůči prsu, tak vůči endometriu i kardiovaskulárnímu systému. S výjimkou alergie nemají kontraindikaci.

Fytohormony

Zvláštní postavení v léčebném schématu potíží klimakterického syndromu mají i fytohormony. Patří k nim Cimicifuga racemosa, Raponticin a Melbrosia.

Cimicifuga racemosa je v USA známa pod několika názvy jako black cohosh, black snakeroot, rattleroot, bugbane a bugwort. Její český název je ploštičník hroznovitý. Je to trvalá bylina patřící do čeledi pryskyřníkových. Účinnými složkami Cimicifugy racemosy jsou glykosidy triterpenu, zvláště xylosidy acteinu a cimicifugozidy. Formononetin z Cimicifugy racemosy má schopnost vazby na estrogenové receptory v děloze. Účinnost preparátů obsahujících Cimicifugu racemosu byla ověřena v četných otevřených a placebem kontrolovaných studiích. Cimicifuga racemosa vykazovala dobrý účinek při léčbě vazomotorických příznaků klimakterického syndromu s minimem nežádoucích účinků. Doporučovaná denní dávka suchého extraktu cimicifugy by měla odpovídat 40 mg rostlinné drogy.

Zvláštní pozornost v odborné literatuře byla věnována možným účinkům cimicifugy na funkci jater. Několikaletá diskuze, která byla více méně ukončena v roce 2010, se týkala možného negativního vlivu cimicifugy na funkci jater, dokonce i několika případů jaterního selhání. Jednalo se však o jednotlivá kazuistická sdělení. Aktuální literární přehledy neshledávají cimicifugu racemosu rizikovou z hlediska poškození jater. Zároveň dokládají bezpečnost jejích přípravků v léčbě klimakterických potíží u žen s karcinomem prsu.

Cimicifuga racemosa je jedním z nejčastěji podávaných rostlinných přípravků

v indikaci vazomotorických příznaků klimakterického syndromu. V současné době

nejsou pro její přípravky uváděny žádné kontraindikace.

Melbrosia je kombinací včelí mateří kašičky (gelee royale), květného pylu a fermentovaného pylu – pergy. Mateří kašička je bohatá na proteiny, glukózu, vitamíny B1, B2, B6 a C, lipidy, minerály, fytohormony a stopové prvky. Mezi hlavní účinné látky květného pylu patří proteiny, aminokyseliny, lipidy, mastné kyseliny, sacharidy, vitamíny, antioxidanty, stopové prvky, fytosteriny a flavonoidy. Ty mají mírný hormonální účinek, ale žádnou pravou estrogenní aktivitu. Melbrosie může zmírňovat akutní klimakterické potíže, zejména vazomotorické a psychické symptomy. Její příznivý účinek může být zesílen vhodnou kombinací s isoflavony.  

Psychofarmaka

Pozitivní účinek antidepresiv - thymoleptik na vazomotorické a psychické symptomy klimakterického syndromu je zejména z amerických pramenů dobře znám. Je však třeba zdůraznit, že jde o léčbu doplňkovou, nikoli kauzální. Kombinaci hormonální léčby s antidepresivy je možno doporučit u klimakterického syndromu v postmenopauze, jehož akutní symptomy jsou rezistentní vůči estrogenní léčbě.

Jako monoterapie akutních symptomů je možno psychofarmak využít v premenopauze nebo v perimenopauze tam, kde se ještě nejedná o estrogenní deficit, nebo při atypických symptomech, nereagujících na standardní léčbu.

Elektroanalgézie

Originální elektrostimulační analgetická metoda pomocí proudu pravoúhlých impulzů, aplikovaného dvěma elektrodami bilaterálně na hlavě v oblasti nad procesus mastoideus, se ukázala být účinnou léčebnou metodou vazomotorických symptomů perimenopauzy a postmenopauzy. Byla úspěšně používána klimakterickou poradnou Porodnicko-gynekologické kliniky v Hradci Králové a bylo o ní opakovaně referováno v Československu i v zahraničí. Využívala český analgetický přístroj Analgonic. S absencí vhodných elektroanalgetických přístrojů metoda nenašla širší uplatnění v klinické praxi.

Akupunktura

Bylo prokázáno, že jak prostá akupunktura pomocí jehel, tak elektrostimulační akupunktura vyvolávají pokles frekvence návalů horka. Rovněž tato metoda, zejména pro svoji relativně malou účinnost a časovou i technickou náročnost nedoznala širšího uplatnění v klinické praxi.

Závěr

Alternativní metody léčby klimakterického syndromu by neměly být alternativou pro hormonální léčbu, ale alternativním řešením pro jeho akutní příznaky tam, kde je hormonální léčba neúčinná a nebo ji z nejrůznějších důvodů nelze doporučit.

Léčba symptomů alternativními způsoby je léčbou subjektivních potíží, ale není léčbou estrogenního deficitu. Proto hormonální léčba je kauzální i tam, kde je sama o sobě vůči návalům horka neúčinná. Vazomotorické symptomy signalizují riziko vážnějšího poškození zdraví s několikaletým odstupem v podobě osteoporózy nebo infarktu nyokardu. V případech, kdy je estrogenní léčba indikována a přitom je vůči vazomotorickým příznakům neúčinná, je možná její kombinace s alternativní léčbou.