Klimakterium

Definice: Klimaktérium je fáze v procesu stárnutí ženy, označující přechod z reproduktivní fáze do nereproduktivního stavu. Tato fáze zahrnuje premenopauzu, perimenopauzu a začátek postmenopauzy a končí úplným vyhasnutím reprodukční schopnosti.

Klasifikace: Současná mezinárodně uznávaná klasifikace WHO postrádá objektivní kritéria a pomíjí otázku hormonálních vztahů. Klimaktérium podle ní zahrnuje časový úsek perimenopauzy a postmenopauzy. Klimaktériu tak byla ponechána neurčitá doba trvání před menopauzou a po menopauze, kde zahrnuje i celou postmenopauzu, což v zásadě odporuje termínu klimaktérium. Klimaktérium - climacter - žebřík - v angličtině „change of life“, znamená dobu změn jdoucí od jedné kvality ke druhé, od reprodukční fáze života ženy do postreprodukční fáze života. Novější návrh klasifikace, hodnotící poměrně přesně premenopauzu, perimenopauzu a postmenopauzu, podložený vyšetřením hormonálních hladin, dovoluje pod pojem klimaktérium zahrnout období premenopauy a perimenopauzy, a období reprodukčního klidu - postmenopauzu - přecházející do nedefinovatelného stáří, vyčlenit jako samostatné období života ženy.

Etiologie: Klesající počet ovariálních folikulů je hlavní morfologickou charakteristikou stárnutí vaječníků. Snižování počtu folikulů s věkem se týká jak rezervních, tak rostoucích folikulů. Počet mizících folikulů je úměrný počtu folikulů rezervních. Rychlost deplece, která je relativně malá a stabilní asi do 38 let, se později zrychluje. S věkem se počet rezervních folikulů zmenšuje, k urychlení tohoto procesu dochází po 38. roce věku. V této klinické fázi stárnutí ovarií obecně dochází k urychlenému procesu zrání, pravděpodobně pod vlivem zvýšených hladin FSH u žen, které ještě mají pravidelnou menstruaci. Ve fázi perimenopauzy kvantitativní a kvalitativní zhoršení folikulů narušuje jejich mobilizaci a dominanci, zrání folikulů není úplné, cykly jsou anovulační a objevují se jejich nepravidelnosti.

Hormonální situace: Klimaktérium začíná anovulačními cykly, deficitem progesteronu a relativním hyperestrogenismem, laboratorně se projevující nízkými hodnotami progesteronu, normálními hodnotami estradiolu a FSH s poměrně značným individuálně rozdílným kolísáním hodnot. Teoreticky tyto změny odpovídají premenopauze. Nastupující deficit ovariálních inhibinů vede k hypergonadotropismu FSH při normální nebo značně variabilní produkci estradiolu.

Laboratorně zjišťujeme snížení inhibinu B, zvýšení FSH nad 40 IU/l. Hladiny estradiolu často přetrvávají, dokonce příležitostně stoupají. Je možné, že návaly horka se vyskytují spíše jako odpověď na kolísání, než na prostě nízké hladiny estrogenu.

Hormonální změny a fertilita: Počínaje věkem 35 let dochází k poklesu plodnosti i při normálních menstruačních cyklech. Kolem 40 let věku roste nebezpečí neplodnosti. Relativní neplodnost naznačují hodnoty FSH větší než 25 IU/l (FSH nižší než 15 IU/l charakterizuje nejvyšší míru plodnosti). Míra plodnosti značně klesá se zvyšujícími se bazálními hodnotami FSH. Při spontánním, i případně nepravidelném cyklu existuje v klimaktériu možnost otěhotnění. Fyziologickou sterilitu přináší až hormonálně stabilní postmenopauza, charakterizovaná hypergonadotropismem FSH a hypoestrogenismem estradiolu (E2).

Klinické příznaky: Na začátku klimaktéria se objevují poruchy cyklu ve smyslu plus, to je polymenorea, hypermenorea a menorrhagie, přecházející do poruch typu minus jako je hypomenorea a oligomenorea. V kterékoli fázi klimaktéria se u velkého počtu žen objevují příznaky klimakterického syndromu, v němž dominují vazomotorické symptomy, v premenopauze to je asi u 15-25 % žen, v perimenopauze až u 35-50 % žen. Návaly horka vznikají jako následek náhlé, abnormální aktivace mechanismů, vyvolávajících teplo. Jde o náhlý pocit tepla, někdy až extrémní intenzity po celém těle, hlavně na hrudníku, hlavě a obličeji. Může být provázen zarudnutím, pocením, bušením srdce a úzkostí. Často se vyskytují poruchy spánku a psychické potíže.

K hodnocení tíže akutních příznaků klimakterického syndromu se nejčastěji používá Kuppermanův index. Slouží jak k vyhodnocení tíže syndromu, tak k hodnocení úspěšnosti léčby. Hodnocení se provádí před zahájením léčby a po jednom a třech měsících jejího trvání. Kuppermanův index hodnotí pouze akutní příznaky a nikoli organické příznaky estrogenního deficitu, jako je například urogenitální symptomatologie z atrofizace vaginální sliznice a sliznice uretry. V tomto smyslu je přesnější hodnocení označované jako menopauzální „rating scale“ (MRS). Vedle ukazatelů vazomotorické a psychické nestability hodnotí i sexuální potíže, suchost pochvy a urologické příznaky.

Hormonální léčba: Nejúčinnější terapií symptomů souvisejících s klimaktériem jsou nejrůznější formy hormonální terapie (HT), k nimž v širším pohledu můžeme zařadit i nízkodávkovou hormonální antikoncepci. Nízkodávková HT účinně léčí symptomy klimakterického syndromu a urogenitální atrofie. U žen s vazomotorickými symptomy preventivně ovlivňuje riziko osteoporózy i kardiovaskulární riziko v pozdějším věku. Samotná estrogenní substituce je většinou předepisována ženám po hysterektomii. I tady doporučujeme nízkodávkovou léčbu, to jest estradiol v perorální dávce 1 mg nebo v transdermální dávce 25 ug denně, případně jako konjugované estrogeny v denní dávce 0,3 mg. Transdermální náplasti dodávají estradiol do krve pokožkou a jeho koncentrace v séru se během dne mění méně než u perorálně užívaného estrogenu. Speciální indikací pro transdermální HT jsou zvýšené hodnoty triglyceridů, tendence k hluboké žilní trombóze a při nežádoucích účincích perorální léčby.

U žen s dělohou doporučujeme kontinuální schéma nízkodávkové HT, kdy ženy perorálně užívají estrogen a progestogen ( progesteron nebo progestiny) denně.

Progestogeny lze podávat perorálně nebo parenterálně, rovněž v co nejnižší účinné dávce. Progestin lze s výhodou aplikovat i v podobě nitroděložního tělíska s rezervoárem levonorgestrelu s dlouhodobým 5letým účinkem.

Nehormonální léčba: alternativní prostředky léčby klimakterického syndromu jsou užívány v případech, kdy hormonální léčbu nelze doporučit nebo je hormonální léčba neúčinná, a nebo je pacientkou odmítána. Požadavkem pro alternativní léčbu je, aby snižovala potíže minimálně o 50%. Vedle fyzikálních metod jako je elektroanalgézie, akupunktura a elektroakupunktura, jsou se střídavým úspěchem využívány i metody čínské medicíny jako moxa a jóga. Větší význam pro klinickou praxi mají fytohormony (Cimicifuga racemoza, melbrosia, raponticin) a fytoestrogeny (isoflavony ze sóji a červeného jetele). Výhodou fytoterapie je, že nemá kontraindikace a lze ji kombinovat s hormonální léčbou. Nevýhodou je poměrně malá účinnost, nežádoucí účinky a velké množství preparátů různého složení a různých dávek v nejrůznější kombinaci fytoestrogenů a fytohormonů navzájem, s minerály, vitamíny a podobně. Fytohormony a fytoestrogeny jsou kvalifikovány jako potravinové doplňky a lze je koupit bez lékařského předpisu. Pacientky si je mohou volně kupovat a užívat bez dohledu a doporučení lékaře. V tom spočívá jejich určitá nevýhoda. Účinnějšími látkami, které mnohdy přesahují svým účinkem zlepšení o 60 %, jsou gabapentin, clonidin a antidepresanty - thymoleptika venlafaxin, desvenlafaxin, paroxetin a fluoxetin. S výjimkou paroxetinu je preskripce ostatních psychofarmak omezena na neurologii, psychiatrii, případně sexuologii. Všechny tyto preparáty poměrně významně rozšiřují možnosti nehormonální léčby symptomů klimakterického syndromu ve všech etapách klimaktéria.