Postmenopauza

Definice: Období trvalé amenorey z estrogenního deficitu v životě ženy. Období je většinou situováno do doby 1 roku po menopauze s trváním do konce života. Jde o období reprodukčního klidu a stárnutí. Dříve byl konec postmenopauzy udáván přechodem ke stáří. Pro stáří - senium - není žádný specifický ukazatel, který by ho vymezoval. Je zbytečné toto období vyčleňovat, protože logicky spadá do postmenopauzy.

Etiologie: Charakteristické je vyhasnutí ovariální folikulární aktivity na podkladě přirozeného stárnutí ovarií nebo arteficiálním iatrogenním zásahem, jako je chirurgické odstranění ovarií, ozáření nebo chemoterapie.

Hormonální situace: Charakteristické je vymizení sekrece ovariálních inhibinů a estrogenů a hypofyzární hypergonadotropismus. Určující je nízká postmenopauzální hodnota 17beta-estradiolu, kterou se postmenopauza liší od perimenopauzy, kdy jsou hodnoty tohoto hormonu ještě normální, někdy i zvýšené. Hodnoty FSH vyšší než 40 IU/l jsou charakteristická jak pro perimenopazu, tak pro celé období postmenopauzy. Tvorba androgenů v ovariu se v postmenopauze mění nevýznamně a přetrvává do vysokého stáří. Postmenopauzu můžeme ověřit i jednodušším způsobem, než je hormonální vyšetření, a to ultrazvukovým změřením výšky endometria a funkční vaginální cytologií. Nízké endometrium do 4 mm a zjištění střední proliferace nebo atrofie bez známek estrogenní aktivity ve funkční cytologii potvrzují postmenopazu. Střední neboli intermediární proliferaci pozorujeme v postmenopauze nejčastěji, atrofické a smíšené nátěry nacházíme spíše v pozdní postmenopauze. Poměrně vysoké procento atrofických nátěrů se vyskytuje po chirurgické kastraci. Ty jsou charakteristické převahou parabazálních buněk. Nátěry tvořené bazálními buňkami a malými středními elementy obvykle provázejí atrofickou vaginitis.

Klinický obraz: Škála potíží postmenopauzy vykazuje velkou rozmanitost, jak v symptomech, tak v jejich intenzitě, trvání i následcích. Příznaky klimakterického syndromu, v němž dominují potíže vazomotorického, somatického a psychického rázu, se vyskytují až u 85 % žen po menopauze. Většinou ustupují do 5 let, ale u 15-25 % žen mohou přetrvávat až do stáří, a to do 70 a více let.

Skladba a intenzita potíží a konečně i úspěšnost léčby jsou značně individuálně rozdílné a ve všech směrem vykazují značnou variabilitu. Potíže klimakterického syndromu samy o sobě neohrožují vážněji zdraví, zhoršují ale kvalitu života. Signalizují ovšem, že v delší budoucnosti může dojít k vážným poškozením zdraví, jako je ischemická nemoc srdeční a osteoporóza se zlomeninami. A to už jsou nemoci ohrožující život. Pokud nejsou příznaky klimakterického syndromu léčeny hormonálně během několika let, přecházejí do závažnějších příznaků estrogenního deficitu, které nejprve postihují sliznice atrofizací. Atrofizace sliznic urogenitálního traktu, střevního traktu, oka, dutiny ústní, hltanu a faryngu vedou k řadě potíží simulujících většinou zánětlivá onemocnění a k neúčinné léčbě antibiotiky a kortikoidy. V různé kombinaci a v různé intenzitě tyto příznaky vytvářejí obraz organického estrogen-deficitního syndromu. Jestliže ani tady nedojde k hormonální léčbě, během dalších několika let se mohou objevit chronické příznaky jako ateroskleróza a osteoporóza, které zpravidla probíhají skrytě a nakonec se manifestují jako infarkt myokardu nebo osteoporotická zlomenina. Tyto potíže, vážně ohrožující zdraví a život, označujeme jako metabolický estrogen-deficitní syndrom. Široká symptomatologie estrogenního deficitu od klimakterického syndromu přes příznaky z atrofizace tkání až k poruchám lipidového a kostního metabolismu vytváří potřebu mezioborové spolupráce v diagnostice, prevenci a léčbě těchto poruch všech zainteresovaných odborníků, praktickým lékařem počínaje.

Terapie: Kauzální léčbou všech příznaků estrogenního deficitu je estrogenní léčba. Spočívá v perorálním podávání 17beta-estradiolu, estradiol valerátu nebo konjugovaných estrogenů, v transdermální aplikaci 17beta-estradiolu v náplastech nebo perkutánně v gelu, v podkožním implantátu, intranasálně ve spreji n ebo ve vaginálním kroužku. U žen s dělohou musíme k estrogenu podávat progestogen - progesteron nebo progestiny - k ochraně endometria před hyperplazií a adenokarcinonem. Progestogeny můžeme podávat perorálně, intramuskulárně, prostřednictvím nitroděložního tělíska nebo podkožně v podobě implantátu. U žen po hysterektomii podáváme zásadně samotný estrogen. Prospěch dlouhodobé, u kombinované estrogen-progestogenní terapie nejméně 5leté a u žen bez dělohy estrogenní monoterapie nejméně 7leté léčby, představuje zmírnění nebo vymizení příznaků klimakterického a organického estrogen-deficitního syndromu. Preferujeme kontinuální nízkodávkovou léčbu. Ta je zároveň prevencí poruch metabolického estrogen-deficitního syndromu. I velmi nízké dávky estrogenu zastaví kostní rezorpci a při včasné léčbě, zahájené co nejdříve po menopauze, sníží riziko infaktu myokardu.

Urovaginální příznaky organického estrogen-deficitního syndromu léčíme v lehčích případech vaginální aplikací estriolu, při vážnějších příznacích atrofizace vaginálním podáváním 17beta-estradiolu. Alternativní léčba – fytohormony, fytoestrogeny, gabapentinem, clonidinem nebo antidepresanty, se může uplatnit jako součást hormonální terapie pro zmírnění akutních příznaků

klimakterického syndromu i v postmenopauze, ale nelze jí léčit estrogenní deficit.

Krvácení děložní postmenopauzální

Definice: Každé krvácení z dělohy, které se objevilo po více než 1 roce od poslední menstruace - menopauzy. Krvácení z dělohy - metrorrhagie - může být příznakem závažných patologií, je třeba věnovat mimořádnou pozornost zjištění jeho příčiny.

Etiologie a patogeneze: postmenopauzální děloha nemá krvácet. Krvácení je abnormální

příznak a vyžaduje bioptické vyšetření endometria.

Příčinou může být:

- atrofické endometrium

• proliferační endometrium

• endometriální polyp a jiné hyperplazie

• cervikální polyp

• submukozní myom

• karcinom endometria

• krvácení při hormonální léčbě

Klinický obraz a diagnostika: Nepravidelné krvácení z dělohy různé intenzity a různě dlouhého trvání. V diferenciální diagnóze je třeba odlišit krvácení z poševní stěny nebo z uretry. Každé nepravidelné krvácení z dělohy po menopauze vyžaduje bioptické vyšetření endometria, objasnění příčiny a vyloučení karcinomu. K vyšetřovacím metodám patří transvaginální sonografie, sonohysteroskopie, hysteroskopie, frakcionovaná kyretáž hrdla a těla děložního. Histologické vyšetření endometria stanoví diagnózu a určuje léčebný postup.

Histologický nález a strategie léčby:

- proliferační endometrium: s nálezem hyperproliferace se setkáváme většinou v premenopauze a v perimenopauze, v postmeopauze se může vyskytnout i v souvislosti s estrogenní léčbou. Nález bývá výsledkem patologické endogenní produkce estrogenů a jejich progesteronem nekontrolovaného vlivu na endometrium. Příčinou může být i vliv estrogenů exogenních v podobě neadekvátní hormonální léčby. Je indikována léčba progestogeny, případně nízkodávková estrogen-progestinová hormonální terapie.

- hyperplastické endometrium: hyperplazie představuje rizikový faktor a je třeba ji přesněji definovat a specifikovat. Starší klasifikace rozeznává následující kategorie:

a/ epiteliální hyperplazie (hyperproliferace)

b/ prostá glandulární hyperplazie

c/ glandulárně cystická hyperplazie

d/ adenomatózní glandulární hyperplazie (atypická hyperplazie)

Novější klasifikace definuje:

a/ jednoduchou hyperplazii

b/ komplexní hyperplazií

c/ atypickou hyperplazii (jednoduchou a komplexní)

Atypická hyperplazie je považována za prekancerózu a faktor vysokého rizika pro vznik karcinomu endometria.

Zvláštní jednotku představuje lokální hyperplazie - endometriální polyp. Ženy s tímto nálezem mohou být symptomatické - s krvácením, ale i asymptomatické, kdy endometriální polyp je více méně náhodným ultrazvukovým nálezem.

Léčba indikuje odstranění endometria nebo polypu hysteroskopickou ablací či klasickou kyretáží a dlouhodobou léčbu progestogeny. Krajním řešením může být i hysterektomie.

Karcinom endometria: Jde o karcinom starších žen v postmenopauze, průměrný věk

pro jeho výskyt je 65 let. Za rizikové faktory pro vývoj karcinomu endometria se považuje progestogeny neoponovaný vliv endogenních a exogenních estrogenů a dlouhodobě přetrvávající hyperestrogenismus s nedostatečnou sekrecí progesteronu v reprodukčním věku nebo absencí progestogenu při hormonální léčbě v postmenopauze.

Rizikovým faktorem je obezita, riziko vzniku karcinomu endometria u postmenopauzálních obézních žen je trojnásobné. Mladé ženy s nadváhou a s polycystickými vaječníky mají pětinásobně

vyšší riziko.

Pokud se týče rizika hormonální léčby, riziko se zvyšuje v závislosti na dávce a délce užívání, zvláště při estrogenní monoterapii, kdy dlouhodobá terapie zvyšuje riziko více než pětinásobně.

Díky možnosti ultrazvukového screeningu, zvláště u rizikových pacientek, jsou většinou zachycena časná stádia karcinomu s dobrou prognózou. Léčba je vždy chirurgická - radikální operace s hysterektomií, bilaterální adnexektomií a exenterací ilických lymfatických uzlin.

Pokud při histologickém vyšetření zjistíme invazi větší než do 1/3 děložní stěny nebo metastázy, je indikována aktinoterapie. Endometriální karcinom, který považujeme za vyléčený, není kontraindikací hormonální léčby.

Klidové a atrofické endometrium: Jde o endometrium bez estrogenní stimulace, které zůstává v nefunkční klidové fázi. Bývá příčinou nevysvětlitelného postmenopauzálního krvácení. Ultrazvukové vyšetření vykazuje endometrium nízké do 4 mm, při kyretáži zpravidla nezískáme žádný materiál k histologickému vyšetření. V etiologii se může uplatňovat myometrální ateroskleróza, větší fragilita cév a atrofické endometriální cysty. Klidové endometrium může být přechodným stádiem předcházející atrofii. Tyto případy nevyžadují specifickou léčbu.

Krvácení při hormonální léčbě: Krvácení z dělohy jako nežádoucí účinek hormonální léčby vždy vyžaduje ultrazvukové vyšetření a dle jeho nálezu případně hysteroskopii nebo frakcionovanou kyretáž hrdla a těla děložního. Nízkodávková hormonální léčba může zvláště na začátku léčby být provázena slabým krvácením, které většinou samo vymizí. Nízkodávková léčba samotnými konjugovanými estrogeny i u žen s dělohou nemá větší riziko hyperplazie endometria než placebo. Nízkodávková estrogenní léčba nezvyšuje ani riziko karcinomu endometria. U transdermálního estradiolu závisí riziko hyperplazie na dávce, u dávky 25 ug je toto riziko velmi malé. Protektivní účinek na endometrium mají progestogeny. Jejich účinek závisí na dávce a délce užívání. V klinické praxi progestogeny jako součást hormonální terapie chrání endometrium před vznikem karcinomu endometria. Pro kontinuální léčbu v postmenopauze lze doporučit denní dávku 2,5 mg medroxyprogesteron acetátu nebo levonorgestrel v nitroděložním tělísku. Přes protektivní účinek

progestogenů by se u kombinované hormonální léčby měl provádět ultrazvukový screening endometria. Při intoleranci k progestogenům lze akceptovat neoponovanou nízkodávkovou estrogenní terapii (estradiol v dávce 1 mg denně) za předpokladu pravidelných ultrazvukových kontrol endometria po 6 měsících. Oprávněnost požadavku vyšetřovat během hormonální léčby endometrium ultrazvukem a za normální výšku postmenopauzálního endometria považovat 4 mm ukázalo zjištění, že při výšce endometria 5 mm je výskyt endometriálního karcinomu velmi malý, ale přeci jen existuje. Hysteroskopie a hysteroskopicky kontrolovaná biopsie je „zlatým standardem“ sledování endometria během hormonální terapie a představuje nejspolehlivější kontrolu rizikových žen.

Terapie metrorrhagie: Léčba je odvislá od příčiny. Krvácení z atrofického endometria většinou léčbu nevyžaduje, proliferační a hyperplastické endometrium vyžaduje léčbu progestogeny. Progestogeny lze léčit i atypickou hyperplazii, kterou kvalifikujeme jako prekancerózu. Cervikální polyp řešíme ablací a kyretáží děložního hrdla, endometriální polyp hysteroskopickou ablací, podobně submukozní myom. Hyperplazii endometria lze léčit i hysteroskopickou ablací endometria z celé děložní dutiny. Krajním řešením může být i hysterektomie. Karcinom endometria je indikací k radikální operaci, případně k aktinoterapii.